根本原因分析法RCA

第一部分：RCA技术管理
一、RCA的简介
起源
用途
背景
目的
根本原因
根本原因的判断
RCA核心价值
RCA的步骤：5Y法
RCA理论基础：瑞士奶酪模型
事故法则（海因里希法则）
海因里希连锁
人祸猛于天祸
预防终于抢险
 
二、RCA在事故分析中的应用（事故处理流程）
1、处理流程
2、信息收集
3、访谈策划
4、访谈过程
5、RCA相关概念
6、事件分析方法介绍
7、工作分析方法介绍
8、变化分析步骤：事出必有变
9、单一故障变化分析法
10、变化分析工作单
11、变化分析实例
12、屏障分析
13、屏障分析实例
14、故障树法
15、RAC事故分析报告的编写
 
三、RAC在工厂中的应用
1、何为问题
2、问题的分类
3、企业常见的问题
4、企业常见问题错误解决方式
5、问题的系统思维方法
6、RCA的步骤
7、问题的应对方式
 
四、RCA全面性问题解决方法步骤
 
一、发掘1、发掘头脑风暴、面谈
2、方向缺点、优点、希望、特性列举
3、整理KJ法、系统图、鱼骨图
二、定义4W(what\when\where\who)
三、原因分析1、数据情报特性要因图、检查表、柏拉图
                2、语言情报特性要因图、系统图、KJ法、5y
四、对策拟定1、头脑风暴、系统图、特性要因图、对策表
2、处置对策、指标、治本对策
3、可控制层、范围
五、决策分析目的、限制、评估决策矩阵法、多数表决法
六、效果确认推移图、柏拉图
七、再发防止与模式建立1、标准化质量履历、问题对策
2、模式化QC story、FTA\PDPC\系统图、矩阵图
 
 
第二部分：RCA(事件原因分析方法)(说明：这部分是课程主要内容，主要是IAEA所推荐使用的事故原因分析方法，课程具体讲授内容会根据行业特点以及企业的实际需求，有针对性的处理)
 
第一章 概述
第二章 根本原因分析方法
2.1 HPES-人员绩效增强系统
2.2 MORT-管理疏忽与风险树
2.3 ASSET-重大安全事件评价组   
2.4 来源于HPES的RCA方法
2.5 SOL-通过组织上的学习保障安全
2.6 TRIPOD 
2.7 STEP-事件时间序列图
2.8 补救型事件调查系统 
2.9 HF-兼容的RCA方法
2.10 3CA-控制变化原因分析
2.11 HPEP-人员绩效评价过程 
2.12 PROSPER-运行安全绩效经验审查过程有效性的同行评估  
 
第三章 基于PSA的事件和先兆分析法 
3.1 ATHEANA
3.2 RASP
 
第四章 确定性安全分析
 
第五章 安全文化影响评估

天津大学研究毕业生，机械制造专业、工业企业管理专业，高级工程师。
朱导师有近20年上市公司大型外企，国企（世界五百强）中高层管理工作经验，
精益六西格玛黑带大师，质量管理专家。
北京市公安局技防办特聘讲师，
北京中质环宇认证咨询中心质量、环境、职业健康安全管理体系高级咨询师、培训师。

工作背景：
    世界五百强--大型知名国企首钢集团（40万人）技术质量部部长  9年
    台湾知名上市公司研华科技集团（行业全球第一）质量管理部部长  7年
    朱导师长期从事质量管理（品质管理）工作将近二十年（其中兼管生产管理4年多），对质量管理, 精益六西格玛及精益TPM设备管理有系统地研究，能同时为企业提供质量管理，精益六西格玛，精益TPM设备管理等培训和咨询解决方案。最近十年一直潜心研究精益六西格玛在国内企业中的应用，是国内为数不多的精通质量管理的高端导师。

朱跃进导师授课风格
    近二十年企业的制造管理实战经验,精辟的案例讲解及深刻的观点阐释，让朱导师讲堂上游刃有余。因其授课内容的实用性强，被学员们誉为“所见过的最实在、最切合实际的培训师”！

朱跃进导师温馨提示
    质量，是一门技术含量极高，专业度极强的一门学科，不是在企业里呆了几年，就能弄得懂，学得透的（请慎重选择质量老师以免误入歧途）。像QC七工具，QCC，PDCA这样的课程，工作几年就差不多能掌握，但如SPC/MSA/FAME/PPAP/APQP等质量五大工具相对来说就要难得多，要是再高端些的课程如DOE,QFD，六西格玛等，可能要经过十几二十年的实战工作经验，你才能真正掌握。
    质量管理学的关键在于灵活应用质量工具解决企业存在的质量问题，关键是长期存在的质量问题，降低质量成本，提高企业效益，而不是仅仅理论讲解。
    衡量高水平质量管理老师的准则在于：您提供企业质量管理运行的真实数据SPC\MSA\基础检验数据等，老师根据您的数据找出您企业质量运行存在的问题，并依照问题给出解决方案。
注：质量工具的课，朱导师是用MINITAB软件进行讲解，同时教会学员软件处理数据，分析数据，学员们可以带着自己企业的数据，让朱导师当场帮你分析解决。
☆